告示番号・分野名 117<植込み型除細動器>

定 義(次のいずれにも該当すること)

  • 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具(12)理学診療用器具」であって、一般的名称が「自動植込み型除細動器」又は「デュアルチャンバ自動植込み型除細動器」であること。
  • 心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシング、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動のうち、除細動を含む1つ以上を行うものであること。

機能区分の考え方(ペースメーカーは、次に規定する機能の有無等により11区分に区分する。)

  • 植込可能な部位、電極機能の有無等により、Ⅲ型(3区分)及びⅤ型(2区分)の合計5区分に区分する。

機能区分の定義・償還価格(円)(償還価格: 平成28年4月1日より適用)

区分 機能区分の定義 償還価格(円)
(1)
  • 植込型除細動器(Ⅲ型)①標準型
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:胸部に植え込みが可能なものであること。
    2. イ:除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
    3. ウ:除細動放電パルスが二相性であること。
    4. エ:(1)-②から③及び(2)-①から②に該当しないこと。
  • 2,870,000円
  • 植込型除細動器(Ⅲ型) ②MRI対応型
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:経静脈的に心腔内に留置する導線であること。
    2. イ:除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
    3. ウ:除細動放電パルスが二相性であること。
    4. エ:本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に1.5テスラの装置によるMRI検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
    5. オ:(1)-③及び(2)-①から②に該当しないこと
    3,140,000円
  • 植込型除細動器(Ⅲ型) ③皮下植込式電極併用型
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:胸部に植え込みが可能なものであること。
    2. イ:除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
    3. ウ:除細動放電パルスが二相性であること。
    4. エ:植込型除細動器用カテーテル電極(皮下植込型)と共に使用されること。
    5. オ:(2)-①から②に該当しないこと。
    3,060,000円
    (2)
  • 植込型除細動器(Ⅴ型) ①標準型
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:胸部に植え込みが可能なものであること。
    2. イ:除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
    3. ウ:心房、心室両方に電気刺激を与えるデュアルチャンバ徐脈ペーシング機能を有するものであること。
    4. エ:房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能を有するものであること。
    5. オ:(2)-②に該当しないこと。
    2,890,000円
  • 植込型除細動器(Ⅲ型) ③皮下植込式電極併用型
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:胸部に植え込みが可能なものであること。
    2. イ:除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
    3. ウ:心房、心室両方に電気刺激を与えるデュアルチャンバ徐脈ペーシング機能を有するものであること。
    4. エ:房室伝導監視型心室ペーシング抑止機能を有するものであること。
    5. オ:本品を植え込んだ患者において、撮像可能条件に適合する場合に1.5テスラの装置によるMRI検査が可能となる構造・機能を有するものであること。
    3,300,000円
     

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