告示番号・分野名 144<両室ペーシング機能付植込型除細動器>

定 義(次のいずれにも該当すること)

  • 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具( 7 ) 内臓機能代用器」であって、一般的名称が「除細動機能付植込み型両心室ペーシングパルスジェネレータ」であること。
  • 心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシング、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行うものであること。
  • 胸部に植え込みが可能なものであること。
  • 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
  • 心房及び両心室に電気刺激を与えるペーシング機能を有するものであること。

機能区分の考え方

  • リードの構造等により、単極又は双極用( 2 区分) 及び4 極用( 2 区分) の合計4区分に区分する。

機能区分の定義・償還価格(円)(償還価格: 平成30年4月1日より適用)

区分 機能区分の定義 償還価格(円)
  • 単極又は双極用・標準型
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
    2. イ:② に該当しないこと。
  • 3,630,000円
  • 単極又は双極用・自動調整機能付き
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
    2. イ:右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
    4,420,000円
  • 4 極用・標準型
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:接続する左室リードの電極が4 極であること。
    2. イ:④ に該当しないこと。
    4,140,000円
  • 4 極用・自動調整機能付き
  • 次のいずれにも該当すること。
    1. ア:接続する左室リードの電極が4 極であること。
    2. イ:右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
    4,600,000円
     

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