告示番号 144
分 野 名 両室ペーシング機能付き植込み型除細動器
- 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「除細動機能付植込み型両心室ペーシングパルスジェネレータ」であること。
- 心室性頻拍等の治療を目的として、体内に植え込み、心室センシング、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行うものであること。
- 胸部に植え込みが可能なものであること。
- 除細動器本体が除細動用電極の機能を有するものであること。
- 心房及び両心室に電気刺激を与えるペーシング機能を有するものであること。
- リードの構造等により、単極又は双極用（４区分）及び４極用（４区分）の合計８区分に区分する。
機能区分の定義・償還価格（円）（償還価格： 令和２年９月１日より適用）
| 区分 |
機能区分の定義 |
償還価格(円) |
| ① |
単極又は双極用・標準型次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
- イ：②に該当しないこと。
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3,590,000 |
| ② |
単極又は双極用・自動調整機能付き 次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
- イ：右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
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4,310,000 |
| ③ |
単極又は双極用・抗頻拍ペーシング機能付き次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
- イ：右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
- ウ：頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するものであること。
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4,440,000 |
| ④ |
単極又は双極用・長期留置型 次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
- イ：それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
- ウ：患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約 10 年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。
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3,780,000 |
| ⑤ |
４ 極用・標準型
次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が４極であること。
- イ：⑥に該当しないこと。
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3,990,000 |
| ⑥ |
４ 極用・自動調整機能付き
次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が４極であること。
- イ：右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
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4,620,000 |
| ⑦ |
４極用・抗頻拍ペーシング機能付き
次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が４極であること。
- イ：右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
- ウ：頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するものであること。
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4,750,000 |
| ⑧ |
４極用・長期留置型
次のいずれにも該当すること。
- ア：接続する左室リードの電極が４極であること。
- イ：それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
- ウ：患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約 10 年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。
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4,190,000 |
